Pediatri Modülü

🐣

Yenidoğan <1 ay (0–28 gün)

Fizyolojik rezerv çok sınırlı. Her parametre dikkatle izlenmeli. Prematüre ise düzeltilmiş yaş kullanılır.

3–4

kg (Term)

30–60

RR /dk

3.0–3.5

ETT (mm ID)

3.3

MAC Sevo

Ventilasyon Parametreleri

Term yenidoğan için başlangıç değerleri.

Parametre	Değer	Not
Tidal Volüm	4–6 mL/kg IBW	Düşük tut; surfaktan yetmezliği riski
Solunum Sayısı	30–60 /dk	Fizyolojik solunum hızı yüksek
I:E Oranı	1:2	RDS varsa uzatılabilir
PEEP	4–5 cmH₂O	FRC korunumu kritik
PIP (PCV)	14–18 cmH₂O	Plato ≤20 cmH₂O hedefle
FiO₂	0.40–0.60	SpO₂ 95–98% hedef (prematürede 91–95%)
Mod	TCPL / PCV	VCV'de küçük TV doğruluğu düşük olabilir

Dikkat: Prematüre bebekte SpO₂ üst sınırı 95–98% olmalı — hiperoksinin retinopati ve akciğer toksisitesi riski vardır.

Hava Yolu ve ETT

Yenidoğan anatomik özellikleri ve tüp seçimi.

Özellik	Değer / Not
ETT (Kafsız)	2.5–3.5 mm ID (term: 3.0–3.5)
ETT Derinliği (ağız)	Ağırlık (kg) + 6 cm
Laringoskop	Miller 0 (prematüre) veya Miller 1
Larinks pozisyonu	C3–C4 — yetişkine göre daha anterior ve kranial
En dar nokta	Krikoid (subglottik) — kafsız tüp bu nedenle uygundur
Dil/baş oranı	Büyük dil, kısa boyun → görüntü güç

ETT doğrulama: Kapnografi + bilateral oskültasyon. Sağ ana bronş entübasyonu sık — tüpü çekerken bilateral hava girişini doğrula.

MAC Değerleri — Yenidoğan

Term yenidoğan. Prematürede MAC belirgin biçimde düşüktür.

3.3%

SEVOFLORAN

Term yenidoğan

9.2%

DESFLORAN

Term yenidoğan

1.60%

İZOFLURAN

Term yenidoğan

Neden yüksek? Yenidoğanda santral sinir sistemi immatüritesi, artmış GABA-A duyarlılığı ve farklı nörotransmitter dengesi MAC'ı beklenmedik biçimde yüksek tutar. Ancak kardiyovasküler depresyon riski de yüksektir — dikkatli titre edin.

İlaç Dozları

İlaç	Doz	Yol	Not
Atropin	0.02 mg/kg (min 0.1 mg)	IV/İM	Bradikardi profilaksisi — premedikasyon veya laringoskopi öncesi
Ketamin	1–2 mg/kg	IV	Kardiyovasküler stabilite. Sekresyon artışı → atropin ile birlikte
Fentanil	1–2 mcg/kg	IV yavaş	Göğüs rijiditesi riski; yavaş ver
Rokuronyum	0.6 mg/kg	IV	Etki süresi yenidoğanda uzar
Süksinilkolin	2 mg/kg	IV	Yenidoğanda doz yüksek — kas kütlesi düşük
Glukoz %10	2 mL/kg/sa idame	IV	Hipoglisemi riski yüksek — kan şekerini izle
Morfin	0.05–0.1 mg/kg	IV yavaş	Solunum depresyonu riski — yakın izlem şart

Yenidoğanda propofol: Kardiyovasküler depresyon ve propofol infüzyon sendromu riski nedeniyle rutin indüksiyonda kullanılmaz. Ketamin veya inhalasyon indüksiyonu tercih edilir.

👶

İnfant 1–12 ay

Ağırlık: ~4–10 kg. Anatomik hava yolu özellikleri yenidoğana benzer. En riskli dönem.

kg (6 ay)

25–40

RR /dk

3.5–4.0

ETT (mm ID)

3.2%

MAC Sevo (6 ay)

Ventilasyon

Parametre	3 ay	6 ay	12 ay
TV (mL/kg)	6–8	6–8	6–8
RR (/dk)	30–40	25–35	20–30
PEEP	4–5	4–5	5
PIP (cmH₂O)	14–18	14–18	16–20
I:E	1:2	1:2	1:2

ETT Seçimi

Yaş	ID (mm)	Derinlik (ağız)
1–3 ay	3.0–3.5	~10 cm
3–6 ay	3.5	~11 cm
6–12 ay	3.5–4.0	~12 cm

Doğrulama basıncı: 15–20 cmH₂O'da tüp yan tarafından hafif sızıntı — kafsız tüp için krikoid halkanın sızdırmazlığını kullanıyoruz.

MAC Değerleri — İnfant

Sevofloran — Peak 6 ayda (~3.2%), yaşla azalır

3.2%

Desfloran — ~9.4% (6 ay)

9.4%

İzofluran — ~1.87% (6 ay)

1.87%

MAC pik noktası 6 ayda! İnfant anestezi yönetimi özellikle dikkat gerektirir: kardiyovasküler depresyon, hızlı desatürasyon ve laringospazm riski en yüksek bu dönemdedir.

İnhalasyon İndüksiyon Protokolü

İnfant ve küçük çocukta inhalasyon indüksiyonu standarttır. Damar yolu açmak zor ve travmatik olabilir.

🎭

Premedikasyon

Midazolam 0.5 mg/kg PO (max 15 mg) 30 dk önce. Ebeveyn refakatine izin ver.

›

💨

Devre Doldur

%8 Sevo + O₂ 6 L/dk ile devre önceden doldur. Çocuk devre kullan.

›

😴

İndüksiyon

Maske tut. 1–2 derin nefeste bilinç kapanır. Eksitasyon kısa sürmeli.

›

💉

Damar Yolu

Refleks kaybından sonra IV girişim. Sevo %3–4'e indir.

›

🫁

Entübasyon

Gerekirse kas gevşetici. ETT boyutunu doğrula. Bilateral oskültasyon.

🧒

Küçük Çocuk 1–5 yaş

Ağırlık: ~10–20 kg. Hızlı desatürasyon riski devam eder. İşbirliği artar, premedikasyon genellikle yeterli.

12–18

kg (2–4 yaş)

20–30

RR /dk

4.0–5.0

ETT (mm ID)

2.5%

MAC Sevo (2y)

Beklenen Vücut Ağırlığı — 1–5 Yaş

2 × (yaş + 4) kg → örnek: 3 yaş = 2×(3+4) = 14 kg

APLS formülü. Gerçek ağırlık ölçülememişse başlangıç noktası olarak kullanılır. Obez çocuklarda yanıltıcı — IBM tercih edilmeli.

Ventilasyon

Parametre	1–2 yaş	3–5 yaş
TV (mL/kg)	6–8	6–8
RR (/dk)	22–28	18–24
PEEP	5	5
Plato max	25 cmH₂O	28 cmH₂O
I:E	1:2	1:2
Mod	PCV veya VCV	VCV veya PCV

ETT ve LMA

Yaş	ETT ID	Derinlik	LMA
1 yaş	4.0 (kafsız) / 3.5 (kaflı)	13 cm	#1.5 / #2
2 yaş	4.5 (kafsız) / 4.0 (kaflı)	14 cm	#2
3 yaş	4.5 (kafsız) / 4.0 (kaflı)	14 cm	#2
4 yaş	5.0 (kafsız) / 4.5 (kaflı)	15 cm	#2
5 yaş	5.0 (kafsız) / 4.5 (kaflı)	15 cm	#2

İlaç Dozları — Küçük Çocuk

İlaç	Doz	Not
Propofol	2.5–3.5 mg/kg IV	1 yaş üstü. Yavaş titre et; ağrılı enjeksiyon — önceden lidokain 0.5 mg/kg
Ketamin	1.5–2 mg/kg IV / 4–6 mg/kg İM	Sedasyon veya İM indüksiyon. Atropin ile birlikte.
Midazolam	0.3–0.5 mg/kg PO / 0.05–0.1 mg/kg IV	Premedikasyon. PO 30 dk, IV 2–3 dk etki.
Fentanil	1–3 mcg/kg IV	Yavaş ver. Göğüs rijiditesi — hızlı bolus yapmayın.
Rokuronyum	0.6 mg/kg (1.2 mg/kg RSI)	Standart doz. Sugammadeks ile reversal.
Süksinilkolin	1.5–2 mg/kg IV	Acil RSI. Hiperkalemi riski — düz kas hasarı varsa kaçın.
Parasetamol	15 mg/kg IV / 20 mg/kg PO	Max 60 mg/kg/gün. Günümüzde analjezi temeli.
Ondansetron	0.1 mg/kg IV (max 4 mg)	PONV profilaksisi — serotonin 5-HT3 antagonisti.

🎒

Okul Çağı 6–12 yaş

Ağırlık: ~20–40 kg. Fizyoloji yetişkine yaklaşır. İşbirliği iyi. IV indüksiyon mümkün ve çoğu zaman tercih edilir.

~28

kg (10 yaş)

15–22

RR /dk

5.5–7.0

ETT (mm ID)

2.1%

MAC Sevo (8y)

Beklenen Vücut Ağırlığı — 6–12 Yaş

3 × yaş + 7 kg → örnek: 8 yaş = 3×8+7 = 31 kg

Okul çağı çocuklar için daha doğru tahmin. Büyüme hormonu etkisiyle kilo artışı hızlanır.

Ventilasyon

Parametre	6–8 yaş	9–12 yaş
TV (mL/kg)	6–8	6–8
RR (/dk)	16–22	14–18
PEEP	5	5
Plato max	28 cmH₂O	30 cmH₂O
I:E	1:2	1:2

ETT ve LMA

Yaş	ETT ID (kaflı)	Derinlik	LMA
6 yaş	5.0–5.5	16 cm	#2 / #2.5
8 yaş	5.5–6.0	17 cm	#2.5
10 yaş	6.0–6.5	18 cm	#2.5 / #3
12 yaş	6.5–7.0	19–20 cm	#3

Kaflı ETT Kullanımı ve Mikro-Sızıntı (Leak) Testi:
Modern pratikte yenidoğan dönemi haricinde (1 ay ve üzeri) düşük basınçlı, mikrokaflı ETT kullanımı standart hale gelmektedir. Ameliyathane gaz kirliliğinde azalma sağlar ve aspirasyon riskini düşürür[cite: 1, 6].

Kaf Basıncı Sınırı: Mutlaka manometre ile ölçülmeli ve kesinlikle 15–20 cmH₂O altında tutulmalıdır. Şırınga ile hissi uyarıya güvenilmez[cite: 2, 6].
Mikro-Sızıntı (Leak) Testi: APL valfi kapatılarak devre basıncı yavaşça 15–20 cmH₂O'ya yükseltildiğinde, tüpün etrafından hafif bir hava sızıntısı sesi (leak) duyulmalıdır[cite: 2, 6]. Sızıntı <15 cmH₂O'da oluyorsa tüp küçüktür; 25 cmH₂O'da hala sızıntı yoksa tüp büyüktür ya da kaf fazla şişirilmiştir (subglottik ödem ve stridor riski!).

MAC Değerleri — Okul Çağı

2.1%

SEVOFLORAN

8 yaş

7.5%

DESFLORAN

8 yaş

1.45%

İZOFLURAN

8 yaş

🧑

Adolesan 13–17 yaş

Yetişkin dozlarına geçiş. Vücut ağırlığı ve IBW hesabı yetişkin formülü ile yapılır. Psikososyal değerlendirme önemli.

~55

kg (15 yaş)

12–16

RR /dk

6.5–8.0

ETT (mm ID)

2.05%

MAC Sevo

Adolesan pratikte yetişkin gibi yönetilir, ancak vücut kompozisyonu (kas/yağ oranı) değişkendir. IBW hesabında yetişkin formülünü kullan, gerçek ağırlık üzerinden ilaç dozlamaktan kaçın.

IBW — Adolesan / Yetişkin Formülü

Erkek: 50 + 0.91 × (boy cm – 152.4)
Kadın: 45.5 + 0.91 × (boy cm – 152.4)

TV, kas gevşetici ve opioid dozlarında IBW kullanılır. Boy bilgisi olmadan doz vermek zorunlu kaldığında yaş/cinsiyet bazlı tahmin kullanılır.

ETT Seçimi

Cinsiyet / Yaş	ETT ID (mm)	Derinlik	Not
Kız — 13–15 yaş	6.5–7.0 (kaflı)	20–21 cm	Yetişkin kadın boyutuna yakın
Erkek — 13–15 yaş	7.0–7.5 (kaflı)	21–22 cm	Boy dikkate alınmalı
16–17 yaş	Yetişkin boyutu	Yetişkin kural	Kız: 7.0–7.5 / Erkek: 7.5–8.0

Pediatrik Hızlı Referans Tablosu

Tüm yaş grupları için temel parametreler tek bakışta. Değerler ortalama sağlıklı çocuk içindir.

🧮 Pediatrik Hızlı Hesaplayıcı

YAŞ (ay veya yıl)

BİRİM

CİNSİYET

AĞIRLIK (kg) — bilinmiyor ise boş bırak

—

TAHMİNİ KİLO

—

TV (mL)

—

RR (/dk)

—

ETT ID (mm)

—

ETT DERİNLİK

—

LMA NUMARASI

—

MAC SEVO

—

PROPOFOL (mg)

—

FENTANİL (mcg)

—

ROKÜRONYum (mg)

—

ATROPİN (mg)

—

SUGAMMADEKS (mg)

📋

Pediatrik Hızlı Referans Tablosu

Yaş gruplarına göre tahmini kilo, vital bulgular, ETT ve MAC değerleri.

▼

Yaş	Tahmini Ağırlık	RR (/dk)	TV (mL/kg)	PEEP	ETT ID kafsız	ETT ID kaflı	ETT Derinlik	LMA	MAC Sevo	MAC Des
Term YD	3–4 kg	30–60	4–6	4	3.0–3.5	—	Ağırlık+6 cm	#1	3.3	9.2
1 ay	~4 kg	30–50	5–7	4	3.5	—	10 cm	#1	3.3	9.1
3 ay	~6 kg	30–40	6–8	4–5	3.5	—	10–11 cm	#1.5	3.2	9.4
6 ay	~7 kg	25–35	6–8	5	3.5	—	11 cm	#1.5	3.2	9.4
1 yaş	~10 kg	22–28	6–8	5	4.0	3.5	12 cm	#2	2.8	8.7
2 yaş	~12 kg	20–26	6–8	5	4.5	4.0	13–14 cm	#2	2.5	8.1
4 yaş	~16 kg	18–24	6–8	5	5.0	4.5	15 cm	#2	2.4	7.9
6 yaş	~20 kg	16–22	6–8	5	5.5	5.0	16 cm	#2.5	2.2	7.7
8 yaş	~25 kg	14–20	6–8	5	6.0	5.5	17 cm	#2.5	2.1	7.5
10 yaş	~32 kg	14–18	6–8	5	6.5	6.0	18 cm	#2.5–3	2.1	7.3
12 yaş	~38 kg	12–16	6–8	5	—	6.5	19–20 cm	#3	2.05	7.0
14 yaş	~45–50 kg	12–16	6–8	5	—	7.0–7.5	20–22 cm	#3–4	2.05	6.6

⚖️

Beklenen Ağırlık Formülleri ve Obezite Doz Rehberi

APLS formülü, Broselow bant ve obez çocuklarda (VKİ > 95. persentil) doğru kilo seçimi.

▼

⚡ APLS Formülü

1–5 yaş: 2 × (yaş+4)
6–12 yaş: 3 × yaş + 7
>12 yaş: IBW formülü

🌍 Broselow Bant

Boy ölçümü → renk bölgesi → tahmini ağırlık + acil ilaç dozları. Boya dayalı olduğu için obezitede bile ideal kiloyu (IBW) doğruya yakın tahmin eder.

📐 İnfant (0–12 ay)

0–3 ay: 0.6 × yaş(ay) + 3
3–12 ay: 0.5 × yaş(ay) + 4

⚠️ Obez Pediatrik Olgularda (VKİ > 95. Persentil) İlaç Dozlaması:
Yağ dokusunun artışı her ilacın dağılım hacmini aynı şekilde etkilemez. Yanlış kilo seçimi ölümcül doz aşımına ya da yetersiz anesteziye yol açar:

Süksinilkolin: Gerçek Ağırlık (TBW) — Artmış ekstraselüler sıvı ve psödokolinesteraz aktivitesi nedeniyle gerçek kilodan verilir.
Propofol (İndüksiyon): Düzeltilmiş Ağırlık (ABW) ya da IBW — Gerçek kilodan vermek ciddi hipotansiyona yol açar.
Rokuronyum / Veküronyum / Cisatrakuryum: İdeal Vücut Ağırlığı (IBW) — Nöromüsküler kavşak sayısı yağ dokusuyla artmaz. Gerçek kilo uzamış paralizi yapar.
Fentanil / Remifentanil / Morfin: İdeal Vücut Ağırlığı (IBW) ya da Yağsız Kütle (LBW) — Postoperatif solunum depresyonu riskinde belirgin azalma sağlamak için ideal kiloya sadık kalınmalıdır.

Önemli: Ağırlık formülleri yalnızca tahmindir. İlaç dozlarını, özellikle kas gevşetici ve opioidlerde, obezite durumunu dikkate alarak titre edin.

🫧

MAC Değerleri — Yaş ve Ajan Karşılaştırması

Sevofluran, desfluran, izofluran ve N₂O'nun yaş gruplarına göre değişimi.

▼

Yaş Grubu	Sevofluran (%)	Desfloran (%)	İzofluran (%)	N₂O (%)	Not
Prematüre YD	~2.5	~8.0	~1.28	~104	Düşük — immatür CNS
Term YD	3.3	9.2	1.60	~104	En yüksek term dönem başlangıcı
6 ay (pik)	3.2	9.4	1.87	104	PİK En yüksek dönem
1–2 yaş	2.8	8.7	1.60	101	Azalmaya başlar
3–5 yaş	2.4	8.0	1.45	98
6–10 yaş	2.1	7.5	1.40	95
10–14 yaş	2.05	7.1	1.28	~105	Yetişkine yaklaşır
Yetişkin (40 yaş)	2.05	6.0	1.17	104	Referans
65+ yaş	1.45	4.5	0.92	~78	Her 10 yılda ~6% azalma

MAC yaş ilişkisi: 6 ayda pik yapar, sonra yaşla birlikte düşer. N₂O her yaşta ~104% MAC'e sahiptir — normal atmosfer basıncında hipoksi oluşturmadan (oksijensiz) tek başına 1 MAC derinliği sağlayamaz; mutlaka O₂ ile karıştırılarak adjuvan/potansiyatör olarak kullanılır.